الشخصية
----------

01- العمر :25
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :عزباء
05- العمل :طالبة جامعية
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :لا للأسف لست مواضبة

الحالة الدينية
----------

07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :جاوبت على السؤال
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : لا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : لا. لا أحبها
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا

الزمان والمكان
-------------

15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : لا أذكر
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : كانت في كل الأوقات قبل استعمالي للأدوية ..وبعدين أصبحت فقط في الليل ..حالياً غير موجود..وإن شاءالله يدوم الحال.
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : يوم الجمعة والسبت وقت الإجازة
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :لا بالعكس

الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------

19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم، بعد الرياضة
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن :نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نادراً
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : كنت
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : كنت بسبب بعض الأدوية ..لآن لا.
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :كنت بسبب بعض الأدوية
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :ظهري قليلاً بسبب جلوسي الغلط على اللآب توب
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : بداية كسل في الغدة الدرقية
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :بداية كسل في الغدة الدرقية
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجيا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :أنا عزباء
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا أدري
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا أذكر
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا أدري
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : لا أدري
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا

الحالة الجسدية عند النوم
--------------------

49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :أحياناً
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا بالعكس بفرح
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم بسبب بعض الأدوية
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : أحياناً
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :ساعات
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :حوالي ال9 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا ولكن ممكن أأخذ وضع الجلوس واكون نايمة
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لا أحد
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : كنت بسبب الإكتئاب

الحالة النفسية
-------------

59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : كنت بسبب الإكتئاب
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :كنت
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم كنت
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم كنت
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم كنت
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم كنت
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم كنت
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم كنت
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا أحد
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم كنت
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم كنت
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم كنت
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا

العلاقات الاجتماعية
----------------

76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم كنت
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم كنت
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :أنا فتاة عزباء

حالة خاصة بالمتزوج
---------------------

81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :تمت الإجابة
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم كنت
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :عندنا خدم والحمدلله

حالة خاصة بالنساء
-------------------

84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :تمت الإجابة
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم كنت
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : أنا عزباء

أسئلة متميزة
-------------

88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم كنت..بسبب بعض الأدوية
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :ربما لا أدري
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :زوجة أبي
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا والعياذ بالله
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : نعم
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : كلها عادي

خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------

99- صداع : لا
100- خوف :لا
101- خفقان :لا
102- تنميل :لا
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :ربما من الملل
106- نعاس شديد :إذا كان في وقت النوم
107- رغبة في النوم :إذا كنت في وقت النوم
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :نعم امل
115- ضيق في الصدر :لا
116- حرارة :لا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :آيات العذاب والحريق وتهديد ترعبني وتحزني ولهذا دائما ما اتحاشاها
126- خف عنك المرض أو زاد :خف والحمدلله

بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------

126- خف عنك المرض أو زاد :لا
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لا
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لا