استمارة الاستشارة لعلاج الإصابات الروحية

استمارة الاستشارة لعلاج الإصابات الروحية

استمارة الاستشارة لعلاج الإصابات الروحية
* نرجو من جميع الأخوة والأخوات الذين يطلبون استشارة أن يملأو ا هذه الاستمارة
1- الديانة:
2- الجنس : (ذكر أم أنثى)
3- العمر:
4- الحالة الاجتماعية: (أعزب ،متزوج)
5- المستوى الثقافي:
6- الشكوى :أي الأعراض التي يعاني منها الأخوة و الأخوات السائلين وليس المسمى الطبي للحالة، ولا تشخيص الحالة مثل سحر ،حسد...الخ، وإن ذكر المسمى الطبي بعد الأعراض فلا بأس
7- هل يوجد شخص آخر بنفس العائلة يعاني من نفس الأعراض التي ذكرت أو شبيهة بها ؟
8- مدة الإصابة:
9- كيف بدأت الإصابة ؟
10- هل تم رقية المصاب سابقا؟ وما هي عدد الجلسات التي خضع لها؟ وما هي طريقة المعالج التي اتبعها معه؟
11- وهل لديه تمائم كالحجب وغيرها ....؟
12- وهل يعاني من إصابة مرضية عضوية معينة؟
13- وهل يتناول أدوية نفسية أو يتعاطى حبوب ومواد تؤثر على الجهاز العصبي وما إلى ذلك؟
14 - أي ملاحظة أخرى لها علاقة بالموضوع:

المصدر: نفساني